资金使用
第一条 本着“公开、公平、公正”的原则，合作医疗基金实行区级统筹，区、乡镇两级核算，总量控制，如有节余结转下一年度使用。
第二条 合作医疗基金全部用于支付参合农民的家庭账户、住院医药费用和特殊补助，不得挪用作它用。每年基金生育不超过当年统筹基金总额的10%。
第三条 合作医疗基金分为家庭账户、大病统筹基金、风险基金和疾病救治基金四部分。
一、家庭账户：从参合农民每人每年缴纳的20元中提取10元作为家庭账户基金，用于报销门诊医药费和大病住院补助起付钱一下的医药费用。可由家庭成员共同使用，余额可以年度滚存和继承，但不能提取现金或挪用作它用，也不能冲抵下一年度缴费，用完为止。
二、大病统筹基金：按比例报销参加合作医疗农民在定点医院和区合管办审批许可住院治疗的医院发生的起付线以下的住院医药费用、部分慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）门诊治疗费用和特殊补助的部分。从农民每人每年缴纳的20元中提取10元和各级财政补助每人每年的80元（共计90元）中，提取3%的风险基金和疾病救治基金后的剩余部分。
三、风险基金：由年度统筹基金总额中提去3%，用于防范基金透支风险。
四、疾病救治基金：由年度统筹资金总额中提取3%，用于贫困及大病救治补贴。
五、报销类型
（一）大病住院报销
1、起付线：即予以报销的起始额度。
（1）乡镇级定点医院：区内的乡镇（中心）卫生院、松山中蒙医院、松山区结核病防治所50/人/次；
（2）区级定点医院：松山医院、松山区妇幼保健所、松山区计划生育指导站200/人/次
（3）区外定点医院：松山区以外的定点医院和区管办审批许可住院治疗的医院600元/人/次。
（4）经区管办审批后，同一疾病连续转院治疗的按最高起付线扣除一次；放疗和化疗治疗者年度扣除起付线一次；肾功能衰竭、器官移植抗排治疗者按季度扣除最高起付线一次。
2、报销比例
|
住院医疗费
用分段（元）
|
乡镇级定点医院
报销比例
|
区级定点医院
报销比例
|
区外定点医院
报销比例
|
|
起付线
—5000
|
70%
|
40%
|
20%
|
|
5001—25000
|
70%
|
50%
|
45%
|
|
25000以上
|
80%
|
80%
|
80%
|
3、大病住院报销封顶线：每名参合农民在一个参合年度内大病住院累计报销金额的综合不超过35000元。
（二）慢性病门诊用药补助
1、慢性病补助病种
白血病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、肝硬化、系统性红斑狼疮、脑出血和脑血栓后遗症、原发性血小板减少性紫癜、类风湿、糖尿病、肺心病。
2、补助标准
（1）最高补助金额：每人每年单病种补助金额不超过1000元。
（2）补助比例：慢性病门诊用药补助不设起付线，每次发生的门诊药费按30%补助。
（3）补助方法
实行月审核制度，慢性病患者在乡镇级定点医院和区级定点医院门诊用药由医院按比例现场补助。
3、审批和治疗
患者需提交二级以上定点综合医院的诊断证明、相关辅助检查报告单和其它证明材料，由区合管办根据相应慢性病诊断标准进行核实和审批。每年缴费结束后进行旧证年审。
慢性病用药必须是治疗所审批的慢性病的药品。定点医院在患者治疗期间必须为患者建立贵干的门诊病历，内容详实准确。
（三）特殊门诊补助
1、特殊门诊补助病种
肾功能衰竭、器官移植抗排
2补助标准
（1） 起付线：同住院报销起付线。
（2） 补助比例
|
费用分段（元）
|
乡镇和区级定点医院报销比例
|
区外定点医院报销比例
|
|
起付线—5000
|
50%
|
30%
|
|
5000以上
|
60%
|
50%
|
（3） 最高补助金额：与大病住院报销金额和其它特殊补助报销金额相加的和不超过大病住院封顶线。
3、报销办法
（1）门诊医药费用按季度累计后，按比例进行报销。
（2）患者在赤峰市内的定点医院门诊治疗均可按规定报销。自购器官移植抗排药物者需向区合管办申报，区合管办审批后，患者根据审批意见购买相关药品按规定报销。
（3）特殊门诊治疗必须区合管办审批后，由定点医院按规定现场补助。治疗实行每日清单制，所有报销凭证必须由患者本人签字，乡镇或区合管办分别于3月份、6月份、12月份集中为定点医院审核和拨付报销款，逾期不审核按慢性病补助报销办法执行。
（四）特殊补助
1、住院分娩
在定点医院住院分娩的正常产产妇不享受大病住院报销，只给予单胎产妇补助医药费200元：多胎产妇其中一胎补助200，其余每胎补助100元。剖宫产纳入大病住院报销。
2、产前筛查
持《合作医疗证》到区妇幼保健所进行产前筛查的孕妇，每人补助40元。
3、结核病病人辅助治疗检查
对在松山区结防所参加年度结核控制项目治疗并采取辅助治疗措施的参合农民给予补助。初治或复治结核病病人年度累计补助金额不超过500元/人。结核病病人被松山区结防所确定为初治疗失败后，复治可重新纳入补助范围。
（五）其它
1、除家庭账户外，在定点医疗机构使用中蒙药和中蒙医传技术治疗疾病的，报销比例在同等医疗机构比西医治疗提高5%。
2、参加合作医疗的独生子女户、双女户、蒙三女结扎户夫妇双方及其子女名册由区人口和计划生育局统一向区合管办提供，并定期更新人员信息。
3、年终基金剩余超过规定标准较多时，经过区合管会研究后，可对参合农民给予二次补助。
第二十条 参加合作医疗的外出务工、求学、探亲访友等人员突发疾病（分娩）时，在3日内电话告知区合管办后，可在当地就诊，其报销比例参照本办法规定的同级医疗机构报销标准执行。
第四条 报销方式
1、 门诊医药费用报销：参加合作医疗的农民在户籍所在第的定点医疗机构门诊就医发生的医药费用，由医疗机构现场报销。在户籍所在地以外的定点医疗机构发生的门诊医药费用，先由本人垫付，每月5—15日持就诊医疗机构的医药费用清单、专用发票、合作医疗证、参合收据、本人身份证或户口本，到户籍所在地乡镇审核报销。
2、 住院医药费用报销：参合农民在室内定点医疗机构住院治疗，其医药费用先由本人垫付，出院时由定点医疗机构审核并予以现场报销，定点医疗机构将报销凭证定期报合作医疗经办机构审核，不合理补助费用部分经查实由定点医疗机构承担。在景区合管办审批许可的市外医院住院治疗者，出院后持诊断书或相关证明材料、病历复印件、医药费用清单、处方、专用发票、合作医疗证、参合收据、本人身份证或户口本，到乡镇合管办办理初审，乡镇合管办每月集中报区合管办终审，参合农民在乡镇合管办领取报销款。
3、 慢性病补助、特殊补助：由定点医疗机构给予现场补助。
4、 商业保险：患者出院时持商业保险单、住院医药费用清单、诊断书和医药费用收据原件到区合管办办理复印件报销审批手续，7日内办理完商业保险赔款者持赔款收据和区合管办审批的报销凭证复印件到就诊医院按规定进行报销。7日内未能办理完商业保险赔款者将赔款收据和报销凭证复印件交乡镇合管办办理审核和报销。
5、 劳动外伤：18—60周岁人员在家耕种和劳动造成外伤者，在外伤发生24小时内电话通知参合乡镇合管办进行现场调查，在经区合管办核实后，在事件发生地、参合地和居住地公示15天后无举报者可按相关政策报销。
6、 外出人员就医：除提供住院报销凭证外，还需要（1）外出务工人员提供村和乡镇政府的外出务工证明，用工单位加盖章印的证明材料，用工单位的联系电话；自主经营这需要提供工商许可证副本及加盖印章的复印件。（2）在外求学人员需要提供加盖学校印章的在校证明材料、学生证及其复印件。（3）探亲、访友者需要提供亲属或者朋友的户口本复印件或其他能证明在当地居住的证明材料，并由其签署上复印件用途、联系方式并签字。（4）婚后居住在区外着需要提供结婚证和配偶身份证及复印件。
7、 独生子女户报销时除提供正常报销凭证外还需要提供《独生子女正》及其复印件；正常分娩者还需提供婴儿《出生医疗证明》及其复印件。
8、 对其它政策规定费用优惠的医疗项目，先执行优惠政策，在对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照合作医疗规定给予补偿，合计补助数额不得超过实际住院费用。
第五条 报销范围与时限
1、 患者在各定点医疗机构住院治疗时所发生的医药费用报销范围按《内蒙古自治区新型农村合作医疗基本药品目录》（内卫农卫字【2008】761号）规定和《松山区新型农村合作医疗基本诊疗目录》规定的标准执行。
2、 使用基本用药目录以外药品必须经患者签字同意后方可使用此类药品的总金额不得超过本次住院药品费用总额的20%。
3、 大型设备检查和特殊材料总费用的80%计入可报销费用，其余部分由患者自付。
4、 在市内的定点医院住院治疗者需在住院3天内到医院的合作医疗窗口进行登记，否则出院时不予现场报销。所有未能现场报销者必须在治疗结束后30日内持有效证件和凭证到乡镇合管办办理审核。经区合管办审批后，在市以外医院就医者必须在治疗结束后60日内持有效证件和凭证到乡镇合管办办理审核。
第六条 合作医疗基金不予报销的范围
1、 为参加合作医疗者的医药费用；
2、 未在定点医院和区合管办审批转诊的医院就诊发生的医药费用；
3、 未经区合管办批准到市外医疗机构就诊发生的医药费用；
4、 未记入住院医疗费用收据金额内的医药费用；
5、 入院不足48小时且仅做辅助检查的费用；
6、 检查、检验套餐中与本疾病无关项目的费用；
7、 计划生育手术的合并症、并发症费用；
8、 流产、堕胎的费用；
9、 18—60周岁人员非因在家耕作和劳动造成外伤者和在松山区外造成意外伤害者的住院医药费用；
10、 慢性病门诊辅助检查费、未取得慢性病资格前发生的慢性病门诊医药费用、慢性病合并症和并发症的门诊费用。结核病人耐药治疗费、病历工本费、煎药费、陪护费、护工费、点名手术费、空调费、电视费、电话费、婴儿保温费、食品保温费、出诊费、就（转）真交通费、救护车费、食宿费、文娱活动费、损坏公物赔偿费及其他生活服务费用；
11、美容、健美项目及非功能性整容，矫形手术等费用；
12、假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；
13、减肥、增肥、增高等项目的费用；
14、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用、
15因工伤、交通事故、打架斗殴、犯罪、自残自杀、酗酒、吸毒、违章作业、医疗事故等发生的医药费用；
16、住院疗养、意外伤害、近视眼等生理缺陷矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等；
17、合作医疗基本用药目录意外的药品；
18、有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的；
19、围在规定的报销时限内向乡镇或去合管办提交各类报销凭证的；
20、定点医疗机构外包、内部科室外包和未经申请审批的协作项目；
21、不能提供同意、规范、完整的医疗机构医药费报销票据和相关报销凭证原件的；
22、合作医疗规定的其它不予报销的项目。
第七条 患者在赤峰市内可自由选择定点医疗机构就医，到赤峰市意外医疗机构就医需报去合管办批准后方可专员；急诊转诊者可先转诊再打电话告知区合管办，并在3日内到区合管办补办有关手续。
第八条 患者住院期间因故请假需经医院主治医生和分管领导签批假条，并于12小时内回院继续治疗。住院治疗15天以内者不得批假，15天以上者请假次数不得3次，最短时间间隔不得少于10天，请假条作为补偿凭证与其它资料共同装订报审。
患者治疗结束出院时要在所有报销凭单上签字，作为记账凭证。
